근로지원인 양성교육 신청서
		접수번호 (담당자 기재)
성 명		생년월일
주 소
연 락 처		이 메 일
장애여부	▢유(장애명: ) ▢무	성별	▢ 남 ▢ 여
현재 근로지원 활동 여부	▢ 활동 중 ▢ 비활동	근로지원인 start-up 수료 여부	▢ 수료 ▢ 미수료
단축대상자	교육시간 단축(20시간 ➟ 8시간) 이수 가능한 자 ※ 해당 자격증이 있으면 체크(□) 해주세요. ▢ 활동지원 교육 수료자(실습포함) ▢ 직업재활전문요원 ▢ 직무지도원 교육 수료자(집합교육 포함) ▢ 직업훈련교사 ▢ 장애인직업생활상담원 ▢ 직업능력평가사 ▢ 사회복지사 ▢ 특수교육/사회복지/직업재활/작업치료/물리치료 등 관련 학과 학사학위 이상 소지자
교육 시 사전 제출 서류	1. 근로지원인 start-up 교육 수료증 2. 단축대상자 해당 자격증(대상자만)
대전서구장애인자립생활센터에서는 2011.9.30일부터 시행되고 있는 개인정보보호법에 의해 정보 동의를 받고 있습니다. □ 개인정보의 수집 · 이용 목적 : 원활한 상담 및 프로그램 진행, 보고서 작성을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있으며, 필요 시 센터내에 개인정보가 공유될 수 있습니다. □ 개인정보의 항목 : (필수항목) 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 장애 여부, 최종학력 ▢ 본인은 상기 내용과 같이 개인정보취급방침에 동의합니다. 2023년 월 일 신청인 : (서명) 대전서구장애인자립생활센터 귀하

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서

(근로지원인 양성교육 신청자용)

한국장애인고용공단에서는 근로지원인 서비스 사업을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 이를 위해「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크(□)하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용 기간	동의함
성명, 이메일, 자격·면허, 근로지원인 활동 이력, 주소지, 재직 정보 등	·근로지원인 지원 서비스 인력 관리 ·교육 이용 실태 및 만족도 조사 등	준영구	□

□ 고유식별정보 및 민감정보 수집·이용 동의

수집․이용하려는 고유식별정보의 항목	고유식별정보의 수집·이용 목적	고유식별 정보의 보유·이용 기간	동의함
생년월일, 성별, 장애유형 ·중증여부	·근로지원인 지원 서비스 인력 관리 ·교육 이용 실태 및 만족도 조사	준영구	□

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 공단에서 제공하는 근로지원인 구인 및 활동 관련 정보를 얻으실 수 없습니다.

(제공가능 서비스) 근로지원인 관련 문의, 상담, 양성교육 수강

(제공제한 서비스) 근로지원인 구인(연결) 및 활동 관련 정보

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

신청자(본인)                   (서명)

□ 개인정보 제3자 제공 및 처리 동의

개인정보를 제공하는자	개인정보를 제공받는자	제공하는 개인정보의 항목	제공받는자의 개인정보 이용목적	제공받는자의 개인정보 보유기간	동의함
한국장애인 고용공단	고용노동부 및 근로지원인 사업 수행기관	·성명, 주소, 전화번호, 이메일 등 ·보유 자격 관련 정보 등	․근로지원인 인력 관리 ․활동 자격 여부 확인	근로지원인 양성교육 신청기간으로부터 보유기간 동안	□

□ 고유식별정보 제공 동의

고유식별 정보를 제공하는자	고유식별정보를 제공받는자	제공하는 고유식별정보의 항목	제공받는자의 고유식별정보 이용목적	제공받는자의 고유식별정보 정보 보유기간	동의함
한국장애인 고용공단	고용노동부 및 근로지원인 사업 수행기관	생년월일, 성별, 장애유형·중증여부	․근로지원인 인력 관리 ․활동 자격 여부 확인	근로지원인 양성교육 신청기간으로부터 보유기간 동안	□

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

귀하는 위 개인정보의 제공·조회에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우에는 근로지원인 활동을 위한 구인구직을 위하여 직접 근로지원인 수행기관에 교육 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만, 관련 법률이 정한 경우에는 제공 동의여부와 관계없이 다른 기관에 제공하거나 조회할 수 있습니다.

본인은 개인정보 제3자 제공 및 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

신청자(본인)                  (서명)